LES
GARANTIES D'ASSURANCE
1 - OBJET DU CONTRAT
Le contrat Swiss santé a pour objet
de vous garantir le remboursement des frais
médicaux occasionnés par :
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une maladie, |
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une maternité, |
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un accident, |
constatés médicalement
et survenus postérieurement à
la prise d'effet des garanties, en complément
des prestations versées par votre
Régime Obligatoire.
Les remboursements dépendent des
garanties choisies et indiquées
aux dispositions personnelles. Ils ne
peuvent en aucun cas être supérieurs
aux dépenses réelles.
2 - QUE GARANTIT LE CONTRAT ?
Dans les conditions et limites de la
garantie choisie, mentionnée aux
dispositions personnelles, le contrat
garantit :
2.1. Le remboursement des frais
médicaux suivants :
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les frais de médecine générale
et spécialisée (visites,
consultations, déplacements
de médecins, soins dispensés
par les médecins), |
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les actes des auxiliaires-médicaux, |
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les médicaments, |
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les analyses et examens de laboratoires, |
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les radiographies, |
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les soins et prothèses dentaires, |
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les frais et appareils d'optique, |
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les prothèses et appareils
auditifs et orthopédiques, |
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les interventions chirurgicales, |
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les hospitalisations, y compris
le forfait hospitalier, |
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les frais de transport du malade
ou de l' accidenté, |
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les cures thermales (forfait d'eau
et forfait médical). |
Pour le remboursement des actes médicaux,
nous nous conformons aux dispositions
de la nomenclature générale
des actes professionnels de la Sécurité
Sociale ou du Tarif Interministériel
des Prestations Sanitaires(TIPS).
2.2. Le versement d'indemnités
forfaitaires suivantes :
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une indemnité en cas d'accouchement
de l'assurée (également
versée pour une adoption), |
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un forfait optique en complément
de notre remboursement pour les verres
et les montures. Ce forfait couvre
les lentilles non prises en charge
par le Régime Obligatoire,
sur prescription médicale.
Il est versé une fois par année
d'assurance et par personne dans la
limite des frais réels, |
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une allocation forfaitaire en cas
de cure thermale prise en charge par
le Régime Obligatoire. |
2.3. Le remboursement de la chambre
particulière.
2.4. Le remboursement des frais
pour le lit d'accompagnant en
cas d'hospitalisation d'un enfant assuré,
âgé de moins de 12 ans pendant
15 jours par an dans les limites du plafond
journalier prévu.
2.5. Le remboursement du vaccin
contre la grippe quand celui-ci
n'est pas pris en charge par votre Régime
Obligatoire dans la limite du montant
prévu.
2.6. Le remboursement des soins
et prothèses dentaires refusés
par votre Régime Obligatoire dans
la limite du plafond annuel prévu.
Pour chaque assuré, sont couvertes
les dépenses de santé engagées
entre les dates d'effet et de résiliation
de sa garantie (la date des soins retenue
par le Régime Obligatoire sert
de référence). En dentaire,
les dépenses doivent également
être situées dans la période
de garantie, ainsi que les dates de propositions
et d'exécutions des travaux.
3 - ENTRÉE EN VIGUEUR
DES GARANTIES
Les garanties de votre contrat, ainsi
que les augmentations de garantie et les
extensions d'assurance, prévues
par avenant sont acquises :
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sans délai d'attente
jusqu'au niveau de garantie 150 %. |
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sans délai d'attente
pour les autres formules en cas d'accident
et pour les soins courants sauf : |
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3 mois en cas d'hospitalisation
suite à une maladie, |
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6 mois pour l'optique, les cures
thermales, les soins dentaires, les
prothèses auditives et orthopédiques, |
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9 mois pour les prothèses
dentaires, l'orthodontie, les grossesses,
la maternité (y compris les
frais de chambre particulière). |
| |
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Ces délais d'attente
peuvent être abrogés
dans les conditions prévues
aux dispositions personnelles. |
4 - ASSURANCE DES NOUVEAU-NÉS
Le nouveau-né peut être
assuré immédiatement et
l'enfant est garanti sans délai
d'attente. Les éventuelles affections
congénitales sont couvertes si
l'un des parents est assuré depuis
plus de 9 mois au jour de la naissance.
Le bulletin de naissance devra nous parvenir
dans le mois qui suit la naissance.
Dans les autres cas, la garantie du nouveau-né
prendra effet à la date de réception
de la demande d'extension ; les délais
d'attente seront applicables.
5 - ÉTENDUE TERRITORIALE
DES GARANTIES
La garantie remboursement des frais médicaux
de votre contrat s'exerce dans tous les
pays, à partir du moment où
le Régime Obligatoire intervient.
Le règlement des prestations est
toujours effectué en France et
en francs français ou en euros.
6 - CAS où LA GARANTIE
NE S'EXERCE PAS
Les maladies et accidents ainsi que leurs
suites et conséquences résultant
:
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d'un acte intentionnel
de l'assuré, |
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de l'usage de drogues ou de stupéfiants
non médicalement prescrits, |
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de l'alcoolisme, de
l'ivresse ou de la démence, |
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de la participation
de l'assuré à des rixes
sauf légitime défense, |
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de la guerre étrangère,
de la guerre civile, |
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de la participation
active de l'assuré à
des émeutes et mouvements populaires,
à des actes de terrorisme et
de sabotage, |
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de cataclysme, |
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de la désintégration
de noyau atomique, de l' émission
de radiation ionisante et tout phénomène
de radioactivité. |
Sont également exclus de la garantie
:
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les maladies médicalement
constatées ou accidents survenus
à l' occasion du service national
ou de périodes militaires supérieures
à un mois, |
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les séjours en centre de
gériatrie ou de gérontologie,
ou tout autre établissement
dit de "long séjour"
pour personnes âgées,
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les traitements esthétiques
non consécutifs à un
accident garanti, |
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les frais de diététique
(hospitalisation et traitements), |
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les cures de rajeunissement
ainsi que leurs suites, |
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les traitements par
psychanalyse, |
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les frais de voyage
et de séjour en établissement
thermal, en établissement médico-social,
en établissement à caractère
sanitaire, de vacances, en aérium,
home d'enfants, |
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les frais relatifs
à des soins prophylactiques, |
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la pratique des sports
à titre professionnel ou à
titre amateur avec compétitions
au niveau national ou international
ainsi que les entraînements
afférents, |
| |
|
la pratique des sports
mécaniques et aériens(
y compris alpinisme,spéléologie). |
LA VIE DU CONTRAT
1 - ADHÉSION AU CONTRAT
- DÉCLARATION DU RISQUE
1.1. À la souscription
|
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Le contrat est établi
d'après vos déclarations
et la cotisation fixée en conséquence. |
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Vous devez donc répondre
à la souscription avec précision
à toutes les questions figurant
dans la proposition d'assurance et
nous déclarer tous les éléments
connus de vous, nous permettant d'apprécier
les risques. Les assurés doivent
répondre à toute demande
de renseignements sur la nature et
l'origine d'une maladie ou d'un accident. |
|
|
L'âge limite
de souscription est fixé à
65 ans pour Swiss santé et
à 80 ans pour Swiss santé
Seniors. |
1.2. En cours de contrat
Vous devez nous déclarer toutes
les modifications suivantes :
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changement de profession, |
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cessation ou changement d'affiliation
d'un des assurés au Régime
Obligatoire, |
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|
changement de domicile
ou fixation hors de France métropolitaine.
|
1.3. À la souscription
ou en cours de contrat
Vous devez déclarer les garanties
de même nature souscrites par vous
auprès d'autres assureurs.
Les déclarations en cours de contrat
doivent être faites par lettre recommandée
adressée à notre siège
social ou à notre représentant
conformément aux dispositions de
l'article L 113.2 du Code des Assurances.
La circonstance nouvelle doit être
déclarée par l'assuré
dans un délai de 15 jours à
partir du moment où il en a eu
connaissance.
Toute réticence, fausse déclaration
intentionnelle, toute omission ou déclaration
inexacte entraîne l'application
des sanctions prévues par le Code
des Assurances :
- Article L 113.8 - Nullité du
contrat,
- Article L 113.9 - Réduction des
indemnités.
2 - FORMATION ET PRISE D'EFFET
DU CONTRAT
|
|
Le contrat est parfait
dès l'accord du souscripteur
et de l'assureur. Il produira ses
effets le lendemain à midi
du jour du paiement de la première
cotisation et au plus tôt à
la date fixée aux dispositions
personnelles. |
| |
|
Les mêmes conditions s'appliquent
à tout avenant au contrat.
|
3 - DURÉE
Le contrat est conclu pour une durée
annuelle. À l'expiration de chaque
période annuelle, il est reconduit
de plein droit d'année en année,
sauf renonciation par vous ou par nous
dans les formes et conditions qui suivent.
4 - RÉSILIATION
4.1. Par vous :
|
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Chaque année
à l'échéance
anniversaire du contrat moyennant
préavis d'au moins deux mois.
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| |
|
En cas de disparition de circonstances
aggravantes mentionnées au
contrat, si nous refusons de réduire
la cotisation en conséquence. |
| |
|
En cas de changement
de domicile, de situation ou de régime
matrimonial, de profession, en cas
de retraite professionnelle ou cessation
d'activité professionnelle,
si les risques garantis sont en relation
directe avec la situation antérieure
et ne se retrouvent pas dans la situation
nouvelle. La résiliation doit
intervenir dans les 3 mois suivant
l'événement et prend
effet un mois après sa notification. |
| |
|
En cas d'augmentation
de votre cotisation annuelle supérieure
à la variation de l'indice,
selon les dispositions du paragraphe
5.2. |
|
|
L'ajustement de la
cotisation en fonction de l'âge
ne constitue pas un motif de résiliation. |
4.2. Par nous :
Chaque année pour :
|
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non paiement des cotisations, |
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réticence ou fausse déclaration
du risque à la souscription
ou en cours de contrat, |
| |
|
fraude ou tentative
de fraude pour obtenir des prestations
indues: la résiliation prend
alors effet 10 jours après
sa notification. |
|
|
Pendant les 2 premières
années moyennant un préavis
de 2 mois.Cependant ce droit ne s'exerce
pas pour certaines formules de garantie
(jusqu'au niveau 150 %).II en est fait
mention aux dispositions personnelles.Toutefois,
nous nous réservons la possibilité,
pendant cette période de proposer
une adaptation des cotisations ou des
garanties en cas de consommation médicale
excessive d'un des assurés.
Après deux années d'assurance
ininterrompue à partir de la prise
d'effet des garanties, nous nous engageons,
sauf non paiement des cotisations ou application
des sanctions prévues en cas de
fausse déclaration, à maintenir
le contrat en cours toute la vie durant.4.3.
De plein droit :
En cas de décès du souscripteur.
Si le contrat garantit d'autres assurés,
il est maintenu jusqu'à la prochaine
échéance à partir
de laquelle il sera adapté.
4.4. Forme de la résiliation
Par vous :
Dans tous les cas où vous avez
la faculté de demander la résiliation
du contrat, vous pouvez le faire :
|
|
soit par lettre recommandée
directement auprès du siège
social de la Société
ou auprès du représentant
de cette dernière, |
| |
|
soit en effectuant une déclaration
contre récépissé
au siège social ou chez le
représentant de l'assureur, |
| |
|
soit par acte extra
judiciaire. La résiliation
pour l'un des événements
repris au paragraphe 4.1 3ème
alinéa devra être effectuée
par lettre recommandée avec
accusé de réception,
lettre indiquant la nature de l'événement
justifiant cette résiliation. |
Par nous :
la résiliation du contrat doit
être notifiée par lettre
recommandée au dernier domicile
connu de nous.
Dans le cas de résiliation au
cours de la période annuelle d'assurance,
la cotisation payée vous sera remboursée
au prorata de la période non courue.
Sauf dans les cas ci-dessous :
|
|
non paiement des cotisations, |
| |
|
réticence ou fausse déclaration
du risque à la souscription
ou en cours de contrat, |
|
|
fraude ou tentative
de fraude pour obtenir des prestations
indues. |
4.5. Conséquences de la
résiliation sur le droit aux prestations
Les prestations sont dues, pour les soins
et traitements en cours, jusqu'à
la date d'effet de la résiliation.
5 - COTISATION
5.1. Montant des cotisations
En début d'assurance, le montant
de la cotisation correspondant à
la formule choisie est fixé en
fonction de l'âge des assurés
à la prise d'effet de l'adhésion
et du lieu du domicile du souscripteur.
Elle évolue contractuellement,
à chaque échéance
principale, en fonction de l'âge
des assurés, de 2 % jusqu'à
l'âge de 65 ans et de 3 % à
partir de 66 ans.
La cotisation peut varier en cas de changement
de domicile du souscripteur, dès
qu'il y a changement de zone géographique
tarifaire.
5.2. Variation des cotisations
et des garanties
La cotisation évolue également
à chaque échéance
principale du contrat en fonction de l'évolution
des taux d'accroissement des dépenses
de santé publiés par la
Caisse Nationale d'Assurance Maladie des
Travailleurs Salariés et de la
structure de nos remboursements.
Il est convenu que si les bases techniques
de détermination de ces taux d'accroissement
venaient à être profondément
modifiées, un nouvel indice de
variation des cotisations serait défini.
5.3. Révision du tarif
Une évolution des résultats
techniques constatée sur une ou
plusieurs formules peut nous amener à
changer les conditions tarifaires. Dans
cette hypothèse, vous pouvez, dans
les trente jours suivant la date où
vous avez eu connaissance des nouvelles
conditions, les refuser. Le contrat est
alors résilié à votre
demande.
Toutefois, en ce qui concerne la garantie
"complémentaire santé",
il est entendu qu'au-delà du deuxième
anniversaire de votre adhésion,
nous ne pourrons plus vous notifier de
modification individuelle de votre cotisation.
En effet toute modification ne pourra
intervenir que sur une même catégorie
de risques ou de contrats. Dans ces hypothèses
de majoration de la cotisation, vous pourrez
résilier le contrat dans les 30
jours suivant la date à laquelle
vous aurez eu connaissance de cette modification,
la résiliation intervenant un mois
après sa notification. Vous nous
verserez la portion de cotisation calculée
sur la base du tarif précédent,
au prorata du temps écoulé
entre la date du dernier appel de cotisation
et la date d'effet de la résiliation.
D'autre part, si les prestations allouées
par votre Régime Obligatoire viennent
à être modifiées,
nous pourrons revoir la cotisation en
conséquence à partir de
l'échéance qui suit immédiatement
cette modification.
5.4. Paiement des cotisations
Les cotisations ainsi que les taxes se
paient annuellement et d'avance. L'assureur
peut accepter des paiements semestriels,
trimestriels ou mensuels; il en est alors
fait mention aux dispositions personnelles.
En cas de non-paiement d'une cotisation
dans les 10 jours de son échéance,
l'assureur, indépendamment de son
droit de poursuivre l' exécution
du contrat en justice, peut adresser une
lettre recommandée de mise en demeure
et suspendre la garantie 30 jours après
l'envoi de cette lettre. Il peut résilier
le contrat 10 jours après l' expiration
de ce délai de 30 jours et réclamer
la totalité de la cotisation annuelle
échue.
Le contrat, en cas de suspension, reprend
ses effets le lendemain à midi
du jour où les cotisations arriérées,
les cotisations venues à échéance,
les éventuels frais de poursuite
et de recouvrement ont été
payés.
6 - RÈGLEMENT DES PRESTATIONS
6.1. Procédure classique
Pour obtenir le règlement des prestations,
vous devez nous faire parvenir :
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les décomptes
originaux des prestations des Régimes
Obligatoires, |
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les ordonnances, les originaux des
factures des établissements
hospitaliers et les notes d'honoraires
de chirurgiens, |
| |
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les notes d'honoraires
et autres faits acquittés justifiant
les dépenses réelles,
|
| |
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un acte de naissance
de l'enfant de l'assurée pour
le versement de l'indemnité
forfaitaire de maternité, |
|
|
lorsque l'assuré
bénéficie d'un autre
régime complémentaire,
les décomptes de prestations
de ce régime, |
| |
|
en cas de frais d'optique,
la facture détaillée
établie par l'opticien, . la
notification de refus de remboursement
par votre Régime Obligatoire
en cas de prise en charge du dentaire
refusée. |
6.2. Procédure simplifiée
Dans les départements où
l'assureur a signé un accord avec
votre caisse d'assurance maladie (Caisse
Primaire d'Assurance Maladie pour les
salariés, Bureau RAM-GAMEX pour
les Indépendants et Exploitants
Agricoles), nous vous faisons bénéficier
d'un système simplifié de
remboursement de vos dépenses.
Il vous suffit d'envoyer vos feuilles
maladie à votre caisse qui vous
enverra alors un décompte récapitulatif
de vos remboursements et le règlement.
L'assureur, directement relié aux
services informatiques des différentes
caisses, fera un traitement simultané
et effectuera le paiement de la part complémentaire,
et ceci sans que vous ayez à nous
transmettre le décompte des prestations
du Régime Obligatoire.
Si vous ne souhaitez pas bénéficier
de cette possibilité, merci de
nous en avertir; le règlement de
notre participation s'effectuera alors
selon la procédure classique.
6.3. Renseignements complémentaires.
|
|
Notre médecin
conseil peut vous demander tous renseignements
complémentaires sur la maladie
ou l'accident traité, et notamment
de répondre à un questionnaire
ou de fournir une attestation médicale. |
| |
|
Vous pouvez lui communiquer ces
renseignements soit directement, soit
par l'intermédiaire de votre
médecin. |
6.4. Expertise.
|
|
Sauf cas de force majeure,
l'assuré malade ou accidenté
doit, le cas échéant,
à notre demande, se soumettre
à l'examen d'un médecin
mandaté par nous, l'assuré
ayant la possibilité de se
faire représenter par un médecin
de son choix. Les honoraires du médecin
mandaté par la Compagnie sont
à la charge de celle-ci, l'assuré
conservant à sa charge ceux
éventuellement exposés
en cas d'assistance par le médecin
de son choix. |
| |
|
La décision sera communiquée
à l'assuré par notre
médecin conseil. |
| |
|
Si l'assuré
ne l'a pas contesté dans les
30 jours, le diagnostic du médecin
conseil est considéré
comme acquis. En cas de désaccord,
l'assuré doit transmettre une
attestation médicale contradictoire. |
| |
|
Dans le cas d'avis
médicaux contradictoires, les
médecins désignent un
expert {s'ils n'y parviennent pas,
la désignation est effectuée
par le Président du Tribunal
de Grande Instance du lieu du domicile
de l'assuré). |
|
|
Cette nomination est
faite sur simple requête signée
des deux parties ou d'une seulement,
l'autre partie ayant été
convoquée par lettre recommandée. |
| |
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Les honoraires de l'expert
et les éventuels frais de sa
nomination sont supportés moitié
par nous, moitié par vous. |
| |
|
Tant que cette expertise
amiable n'a pas eu lieu, les parties
s'interdisent d'avoir recours à
la voie judiciaire. |
6.5. Délais à respecter
Toutes les pièces concernant une
maladie ou un accident doivent être
remises trois mois au plus tard après
l'expiration du traitement.
6.6. Sanctions
Si l'assuré ne respecte pas un
des points précédemment
énoncés, nous pouvons refuser
de le rembourser.
7 - SUBROGATION
En cas d'accident avec un tiers responsable,
l' assureur exercera son recours conformément
à l' article L 121.12 du Code des
Assurances à concurrence des prestations
et indemnités versées à
l'assuré.
8 - PRESCRIPTION
Toutes actions dérivant du présent
contrat sont prescrites par deux ans à
compter de l'événement qui
leur donne naissance {articles L 114.1
et L 114.2 du Code des Assurances).
9 - DROIT DE COMMUNICATION ET
DE RECTIFICATION (Loi 78.17 DU 6 JANVIER
1978)
Vous pouvez demander communication et
rectification de toute information vous
concernant qui figurerait sur les fichiers
à l'usage du groupe Swiss Life
{France), en vous adressant au siège
social.
1O - EXAMEN DES RÉCLAMATIONS
En cas de difficultés liées
à votre contrat, nous vous conseillons
de consulter tout d'abord votre assureur
ou, à défaut, notre service
concerné. Si la réponse
ne vous satisfait pas, vous pouvez demander
l'avis d'un médiateur indépendant.
Les conditions d'accès au médiateur
vous seront communiquées sur simple
demande au siège social.
11 - CONTRÔLE DES ASSURANCES
Autorité chargée du contrôle
des assurances : Commission de contrôle
des assurances 54 bis rue de Châteaudun
75009 PARIS
|
